Coronavirus en la Argentina: con métodos no invasivos, buscan reducir la ocupación de terapias intensivas

El triage respiratorio, que se usa en el Hospital Fernández
El triage respiratorio, que se usa en el Hospital Fernández Fuente: LA NACION - Crédito: Mauro Alfieri
Fabiola Czubaj
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1 de octubre de 2020  • 16:32

Con el aumento de los contagios en las provincias, está creciendo en el país el uso de la asistencia respiratoria fuera de las terapias intensivas. Cada vez son más las unidades o los profesionales en los hospitales y las clínicas que buscan revertir sin procedimientos invasivos la falla respiratoria que causa la enfermedad por el nuevo coronavirus.

Los primeros resultados documentados son los del Hospital Fernández, donde en junio pasado se creó la Unidad de Soporte Ventilatorio No Invasivo (Usovni) en medio de fuertes diferencias entre la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) sobre el riesgo de contagio para el personal y el posible retraso que pudiera causar en la derivación de los pacientes a cuidados críticos.

Con el uso de cánulas nasales, máscaras o cascos, se va escalando en la administración de oxígeno de acuerdo con el daño pulmonar, mientras el paciente está en la guardia, una sala de internación general o durante su traslado hasta un hospital desde alguna localidad en el interior de una provincia. Y no hay necesidad de usar sedación o entubar a los pacientes. Según acaba de publicar en la revista Medicina el equipo del Fernández, en el primer mes de trabajo con 40 casos no hubo contagios en el personal, la internación promedio se redujo de 18 a 5 días y se "ahorraron" 34 camas de terapia al poder resolver la complicación pulmonar del 85% de esos pacientes.

"Esta forma de terapia, escalonada, está demostrando que disminuye la ocupación de camas al permitir gestionar mejor el recurso crítico en los centros de salud durante la pandemia. Además, bajan los costos de atención, que se vuelve más eficiente, y mejora la recuperación de los pacientes", explica el neumonólogo Guillermo Montiel, coordinador de la Usovni del Fernández.

En la unidad especial que se creó en el hospital Fernández, de la ciudad, se adaptó el equipo de protección para reducir el riesgo de exposición del personal
En la unidad especial que se creó en el hospital Fernández, de la ciudad, se adaptó el equipo de protección para reducir el riesgo de exposición del personal Fuente: Archivo - Crédito: Gentileza Usovni

En Jujuy, en ocho hospitales, el uso del casco con oxígeno y presión controlados evitó que 55 de 80 pacientes pasaran a terapia intensiva (con ventilación mecánica convencional) en agosto con el sistema de salud en máxima tensión. Ahora, con un leve descenso en la curva de contagios con respecto de julio y el mes pasado, Laura De Rosa de Vidal, jefa de Unidad del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Pablo Soria, de la capital provincial, afirma: "Pudimos implementar un escalón intermedio, importante, para no tener que pasar de la guardia directo a la terapia y, también, para recuperar a algunos pacientes de la quebrada y la puna o poder trasladarlos si era necesario".

De Vidal capacitó a 59 profesionales de Salta, Corrientes, Tucumán y varias localidades de la Patagonia en el uso de ese sistema, sus protocolos de uso y los criterios de selección de los pacientes. "Es una terapia intermedia. Un muy buen recurso en las áreas que no tienen terapia intensiva", define.

Además del Pablo Soria, otros hospitales provinciales utilizan el dispositivo con resultados que las autoridades sanitarias locales definieron como "óptimos" porque les permite reservar los respiradores para los casos realmente necesarios. Son los hospitales de Humahuaca, Libertador General San Martín, San Pedro, La Quiaca, además del San Roque, en San Salvador. Hay unos 200 cascos en uso en la provincia.

"Está aumentando el uso de la ventilación no invasiva en pacientes con Covid-19 en todo el país", evalúa Gonzalo Camargo, presidente de la Sociedad Argentina de Emergencias, que agrupa a los médicos emergentólogos. "Siempre las guardias fueron el soporte de las unidades de terapia intensiva y, actualmente lo son aún más, porque hay muchos lugares en los que faltan camas -explica a LA NACION -. Y con el casco, que cubre toda la cabeza del paciente y con una válvula impide que salga el aire contaminado al exterior, se puede retrasar y hasta evitar el uso de un respirador mecánico. Es una forma de tener al paciente controlado y ventilado fuera de la terapia."

Con la administración de oxígeno, los pacientes se colocan boca abajo para mejorar la oxigenación en sangre
Con la administración de oxígeno, los pacientes se colocan boca abajo para mejorar la oxigenación en sangre Crédito: Gentileza Usovni

Más al sur

Cristina Orlandi es jefa de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Francisco López Lima de General Roca, Río Negro. En estos meses, y con el aumento de los contagios en la provincia, pudo implementar la ventilación no invasiva en pacientes con Covid-19. Antes, había tenido resistencia de ATE y el Departamento de Enfermería por e l temor inicial que existía al contagio a través del contacto con gotas de saliva del paciente o al inhalar las partículas virales más diminutas que queden en el aire cuando el paciente exhala.

"El casco reduce bastante ese riesgo porque no tiene una fuga intencional: se sella en el cuello, el aire que exhala el paciente se filtra a través de un filtro HEPA que retiene las partículas más pequeñas y no hay riesgo de contagio por gotas", había explicado Laura Vega, coordinadora de kinesiología respiratoria de la Usovni del Fernández, los primeros días de agosto, cuando algunos equipos del interior empezaban a enviarles consultas para aplicar el triage respiratorio en pacientes con Covid-19.

Cuando empezó a saturarse el sistema de salud de Río Negro, aun tras haber aumentado al límite la disponibilidad de camas, pero sin los especialistas suficientes para poder atenderlas. Orlandi recuerda que le sugirió a las autoridades del hospital comprar los cascos de producción nacional, que están aprobados por la Anmat. El hospital recibió 10 de los 100 que se distribuyeron en la provincia; ya contaban con seis cánulas nasales de alto flujo para oxigenoterapia. En menos de un mes, un 50% de los pacientes respondieron al tratamiento y eso ayudó a descomprimir la unidad de cuidados críticos.

Allen, Ingeniero Huergo y Cervantes son otras localidades que también están usando esos sistemas. "Es un recurso más, y más accesible, entre la terapia con oxígeno común y el respirador -dice Orlandi-. Nos permite asistir a los pacientes que necesitan soporte ventilatorio en la guardia o una sala general. Que la mitad o más de los pacientes respondan bien es muchísimo con Covid-19. Y esto se está extendiendo a las provincias por el colapso del sistema con el aumento de los contagios."

En La Pampa , el equipo de kinesiólogos que dirige Juan Díaz y Javier Fraire, del Hospital Gobernador Centeno de General Pico, optaron por una estrategia temprana de soporte ventilatorio no invasivo adaptada a los recursos locales, además del uso de la asistencia mecánica invasiva convencional. La Pampa confirmo hasta ayer 763 casos de Covid-19 y está entre las cinco provincias con menos positivos en el país.

"En el paciente que consulta con insuficiencia respiratoria aguda por Covid 19, comenzamos con una cánula nasal de alto flujo termohudimificado (de oxígeno) si reúne las condiciones clínicas para aplicar esa técnica. Si empeora, se lo traslada a la unidad de terapia intensiva donde el abordaje es más agresivo con ventilación no invasiva (respirador convencional y máscara facial) o se decide la entubación", explica Díaz.

Como sus colegas, señala que la selección adecuada de los pacientes, el monitoreo constante y el uso correcto del equipo de protección personal son clave para el buen resultado de la estrategia no invasiva, que en General Pico ya aplicaron en una decena de casos. "Se diseñó cuando aún existía controversia sobre su seguridad, aunque son técnicas que utilizamos en terapia intensiva desde hace años -agrega-. Lo hicimos para evitar el colapso de la Unidad de Terapia Intensiva. Pensamos que si usábamos la entubación directa nos podría ir mal como en otros lugares. Esto nos permite darle soporte ventilatorio a todos los paciente que lo necesiten."

Diez veces

Solo la demanda de los cascos aumentó 10 veces entre finales de julio y lo que va de septiembre. Ya hay 2100 unidades en uso en 150 centros públicos y privados del país, comparado con 200 hace dos meses, según precisaron desde la empresa Ecleris, que los diseñó y los produce localmente. Cuesta entre $60.000 y 80.000, de acuerdo con el número de kits incluidos (el valor de un día de internación en terapia es de unos $100.000).

Hospitales y clínicas de Mendoza, Córdoba, Catamarca, Tierra del Fuego, Corrientes, Entre Ríos, Santa Cruz, Chubut y Santiago del Estero también están utilizando ese sistema. La Pampa, Santa Fe y Formosa empezaron a solicitar unidades. La Provincia de Buenos Aires acaba de autorizar a los hospitales a comprarlo, aunque ya había unidades en los hospitales El Cruce (Florencia Varela), San Martín (La Plata), Belgrano (San Martín), Melchor Posse (San Isidro), Municipal de Chascomús y Guillermo del Soldado (Pellegrini), entre otros. En el Hospital El Cruce también abrieron una unidad como en el Fernández.

La Clínica Monte Grande, de esa localidad bonaerense, fue una de las primeras en incorporar el casco de ventilación en Emergencias en la provincia. "La ventilación no invasiva es algo que utilizamos habitualmente para otras patologías. Con Covid-19, la discusión era la posibilidad de fuga del sistema porque el aire que se respira está contaminado con la respiración del paciente. Con el casco y las medidas de bioseguridad adecuadas para su uso, ese riesgo no existe porque el dispositivo filtra la salida del aire que exhala el paciente", dice Regina Gualco, jefa de Admisión de Pacientes Críticos y coordinadora médica de la clínica. Este tipo de soporte, que lo puede administrar un médico generalista, amplía el arsenal disponible para asistir a los pacientes rápidamente, con "un camino intermedio y menos cruento", agrega.

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