Coronavirus. ¿Qué tratamiento se le da a un paciente grave internado en terapia intensiva en la Argentina?

Aunque las vacunas contra el Covid-19 están a la vuelta de la esquina, las semanas o quizás meses que faltan hasta que se inmunice buena parte de la población significa que varios miles de argentinos contagiados tendrán mientras tanto que ser tratados en hospitales y terapias intensivas. Y el arsenal terapéutico que tienen a mano los terapistas es más bien escueto.

Entre marzo y noviembre se probaron innumerable cantidad de drogas para intentar derrotar a un virus nuevo, que muchas veces dejó boquiabiertos a los médicos; sin embargo, casi todas ellas se descartaron. La única que permanece con una razonable tasa de éxito demostrada es el corticoides dexametasona, de uso común, que bajó algo más del 10% la mortalidad dentro de las terapias intensivas. Todo el resto de tratamientos usados, publicitados y hasta anunciados oficialmente no tienen convalidación científica sino que más parecen hijos de la necesidad de una pandemia que tiene una alta mortalidad por millón en la Argentina, tras unos meses iniciales donde se pudo controlar.

Han pasado así la hidroxicloroquina, la dupla ritonavir/lopinavir, remdesivir e interferones (descartados por un amplísimo estudio de la Organización Mundial de la Salud, con 12.000 pacientes de todo el mundo), terapias con vitamina D, ibuprofeno inhalado e ivermectina, entre otros, que se usan sin comprobación experimental, por fuera de ensayos clínicos, lo que probablemente genere más daños que beneficios a los pacientes (arritmias, daños hepáticos).

"Vemos con enorme preocupación la forma en la que organismos gubernamentales, nacionales, provinciales y municipales, están alentando, de muchos modos, la utilización de medidas terapéuticas para el Covid-19 carentes de evidencias concretas que muestren su utilidad clínica. Plasma de convaleciente, vitamina D, suplementos de zinc, carragenina nasal, ivermectina e ibuprofenato inhalado integran el arsenal de los tratamientos experimentales que son prescriptos sin pruebas válidas de su eficacia a la fecha", expone un comunicado de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), firmado el 9 de octubre por su presidente, Omar Sued. Y agrega: "Que esta falta de apego a la evidencia científica sea promovida desde las instancias gubernamentales resulta de una gravedad que no podemos dejar pasar sin levantar la voz".

Que esta falta de apego a la evidencia científica sea promovida desde las instancias gubernamentales resulta de una gravedad que no podemos dejar pasar sin levantar la voz

Lo mismo hizo la OMS que "desaconseja a médicos y asociaciones médicas recomendar o administrar tratamientos no probados a pacientes de COVID-19 o la automedicación con tales tratamientos" mientras no haya pruebas suficientes. En confianza, un médico dijo a LA NACIÓN: "Nos comimos la curva con tantas cosas no demostradas".

"Flojos de papeles"

No sólo muchas jurisdicciones argentinas usan estos tratamientos "flojos de papeles" sino que a principios de octubre el propio ministro de Salud de la Nación, Ginés González García, anunció que "durante la segunda quincena de octubre" habría dos tratamientos argentinos que se sumarían al control de la enfermedad: el suero equino (un experimento nacional en curso) y la ivermectina (varios en curso en todo el mundo, incluida la Argentina). Dos semanas después de finalizado ese plazo, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) no las había aprobado, pero como resultado la ivermectina, un antiparasitario de amplio uso veterinario, se popularizó en el país y hasta se usa como profilaxis, con no muchas más evidencias que el justamente denostado dióxido de cloro, promovido ilegalmente en redes sociales.

El anuncio del último jueves de que el plasma de convalecientes podría ayudar a bajar la cantidad de casos graves en mayores de 65 años, tras un estudio hecho por investigadores argentinos de la Fundación Infant y colaboradores –aún no publicado en revistas especializadas- puede llegar a ser una posibilidad. Sin embargo, las dificultades de implementación, ya que requiere ser usado dentro de los primeros tres días de síntomas, genera cierto escepticismo sobre su utilidad en amplia escala. El plasma en pacientes moderados (estudio realizado en la India y publicado en el British Medical Journal) no funciona; tampoco en graves (estudio PlasmAr del Hospital Italiano, del que se espera publicación para que se puedan tomar decisiones basadas en la evidencia).

"El frente de los tratamientos es uno que viene realmente golpeado, principalmente por los resultados de los estudios clínicos. En estos meses hemos visto pocos resultados alentadores a nivel terapéutico. Desde el fiasco de la hidroxicloroquina ha sido un festival de falsas panaceas", dice Humberto Debat, virólogo e investigador del Instituto Nacional de Tecnología Agropecuaria (INTA) en la ciudad de Córdoba, que sigue de cerca las novedades científicas en torno al Covid-19. "El último ejemplo es el del laboratorio Eli Lilly, que abandonó sus ensayos de un tratamiento (llamado bamlanivimab) porque no fue efectivo en pacientes hospitalizados; en pacientes leves y moderados apenas si obtuvo algo de efectividad, pero no significativos estadísticamente. En ese contexto fue sorpresiva la autorización de la FDA (de Estados Unidos) para casos de pacientes leves y moderados. Se desconoce si esta terapia, con tan magros resultados y extremadamente cara, pueda generar algún tipo de beneficio", agregó Debat.

Rosa Reina, presidenta de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, corrobora que la dexametasona es el tratamiento estándar y que "todo lo demás ha demostrado no tener ningún impacto en la evolución de los pacientes. Y algunos de esos intentos en realidad hasta han demostrado tener eventos adversos. Los estudios de más calidad demostraron que no tenía sentido administrárselos a pacientes".

Para Daniela Vásquez, jefa de terapia intensiva del Sanatorio Anchorena (Buenos Aires), muchas de estas decisiones tuvieron o tienen que ver con la desesperación, con negarse a "que los pacientes se nos mueran así, tantos, con mucha fiebre e hiperinflamados", según describe.

Del timing a la desesperación

Pero eso no quiere decir que no se pueda hacer nada, ni que no se haya aprendido durante los largos meses del invierno de 2020. "Lo que fue cambiando la mortalidad fue tener el know how, entender por dónde y cómo tratar a los pacientes. Fuimos aprendiendo cómo ejecutar la sedación, la analgesia, y en qué momento de cada paciente hacerlo", agrega Vásquez. "Y si podemos lograr que salgan del período crítico dentro de los 7 o 10 días, salen sin traqueotomía ni coinfección; en cambio, si está severamente complicado, con disfunción orgánica, se entra a un territorio que es más difícil, con mucha ventilación mecánica y problemas añadidos", dice.

"Hemos mejorado el conocimiento. Es un desafío manejar estos pacientes en terapia intensiva, en respirador, con hipoxemia (falta de oxígeno) muy severa, con pulmones muy comprometidos. La estrategia de posición prono, boca abajo, si bien tiene muchísimos años, con estos pacientes se usa mucho más que en otras patologías respiratorias", aportó Reina.

"Les damos dexametasona, asistencia respiratoria, oxígeno y kinesiología. Todo eso es un montón", suma Pablo Scapellato, infectólogo del Hospital Santojanni y miembro de la SADI. A eso se suman antibióticos, no para tratar directamente el Covid (ya que combaten bacterias, no virus), sino para evitar las coinfecciones mencionadas, muchas veces resultado de que los corticoides afecta la capacidad del cuerpo de luchar contra hongos y bacterias, microorganismos que en algunos casos son las que precipitan el final de los pacientes.

¿Cómo se explican estos usos y las "autorizaciones" de jurisdicciones que vulneran los alcances de la Anmat, por ejemplo, para ibuprofeno inhalado e ivermectina? "Cuando se desconoce con qué se puede tratar un virus nuevo todo lo que parece funcionar se empieza a usar. Si detrás de esas drogas no hay ningún trabajo no deberían usarse. Y en todo caso si entra dentro del uso llamado ‘compasivo’, sin ningún tipo de seguridad que funciona, deben saberlo la familia y el paciente", analiza Reina. "La otra opción es usarlo dentro de un ensayo controlado; por fuera de esto, no deberían usarse", completa.

Vásquez agrega otro peligro: que estos supuestos tratamientos salgan en la televisión como panaceas y a partir de ahí los pacientes o sus familiares los pidan, cosas que efectivamente han sucedido. "Yo trato de explicarles que la Anmat no lo tiene aprobado, pero hemos recibido presiones por ejemplo para ibuprofeno inhalado, que además es peligroso para el personal de salud porque genera muchos aerosoles (que es una de las principales formas de contagio del nuevo coronavirus)", contó.

¿Por qué se resiste este virus a virtualmente todo el arsenal médico? "En general, las enfermedades virales no tienen tratamientos específicos. Los virus son complejos, tienen características peculiares, así que hasta que se encuentre o haya una buena inmunidad por la vacuna, habrá que seguir cuidándose", concluyó Reina.