Lo que los nuevos medicamentos para perder peso enseñan sobre la fuerza de voluntad
Los fármacos contra la diabetes y la obesidad, como la semaglutida y la tirzepatida, están en el eje del debate
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NUEVA YORK.— En la casa de la niña en Hertfordshire, Inglaterra, se necesita un código para entrar en la cocina, donde todos los armarios están con candado y cadena, y el bote de la basura está cerrado con llave. Sin estas medidas, la niña —cuyo nombre no puede publicarse porque actualmente se encuentra en un lugar de acogida— no podría dejar de comer, ni siquiera restos de carne cruda o restos de pasta que se desperdician en la basura.
“Está constantemente alerta ante cualquier posibilidad de acceder a la comida”, me dijo su padre de acogida, como un misil que busca calorías. Su cerebro no registra que ya comió. Así que vive con un hambre constante, una obsesión por su próxima comida o tentempié que la distrae de sus otros intereses: las muñecas, montar a caballo y dibujar.
A los 12 años, la niña es delgada, como un pájaro. Si sus padres de acogida no vigilaran cada uno de sus bocados, sería más grande, como muchas personas que comparten su trastorno, el síndrome de Prader-Willi. Los pacientes con Prader-Willi pueden comer tanto que, en casos extremos, se les revienta el estómago y mueren.
Este trastorno es una causa de obesidad genética poco común y devastadora. Pero también existe en el extremo opuesto de un espectro de comportamiento alimentario común a todos nosotros, como me dijo recientemente Tony Goldstone, investigador endocrinólogo del Imperial College de Londres y médico que trabaja con pacientes de Prader-Willi. “La gente cree que solo come porque quiere, o porque cognitivamente decide comer”, dijo Goldstone. “Pero gran parte no tiene lugar a ese nivel consciente”.
Tendemos a creer que el tamaño corporal es algo que podemos controlar por completo, que estamos delgados o gordos por decisiones deliberadas que tomamos. Después de hablar con cientos de pacientes con obesidad a lo largo de los años, y con médicos e investigadores que estudian la enfermedad, permítanme que les asegure: la realidad no se parece mucho al libre albedrío. La aparición de fármacos nuevos y eficaces contra la obesidad es un claro ejemplo de este hecho fisiológico tan poco apreciado. Los debates que suscitaron los medicamentos también muestran lo poco que entendemos de la obesidad.
Los sistemas biológicos, influidos por nuestro entorno y nuestros genes, controlan el flujo de energía que nos atraviesa: la energía llega a nosotros en forma de alimentos y se consume o se almacena en nuestro cuerpo, sobre todo en forma de grasa. Esos sistemas, derivados de las interacciones entre el cerebro y el cuerpo, son en gran parte involuntarios. Reaccionan, como hace nuestro impulso reproductor o los mecanismos que mantienen estable nuestra temperatura corporal.
La niña de Hertfordshire con Prader-Willi “tiene una anomalía en el termostato de equilibrio energético de su cerebro y no responde”, explicó Goldstone. Pero solo experimenta una variación del tipo de señales de hambre y saciedad con las que vivimos todos.
Respuesta al entorno
Es relativamente fácil comprender que nuestro entorno influye en nuestro comportamiento alimentario y en cuánto engordamos. “Vivir cerca de un mercado de agricultores o en un desierto alimentario influye mucho más en que una persona elija alimentos sanos que su grado de autodisciplina”, dijo Dan Brierley, neurocientífico del University College de Londres que estudia la obesidad. Muchos de nosotros vivimos en lugares rebosantes de calorías baratas y ultraprocesadas, lo que puede ayudar a explicar el aumento de las tasas de obesidad.
Sin embargo, no todo el mundo sufre obesidad en la actualidad. Esto se debe a que nuestra respuesta al entorno también está sujeta a controles internos: codazos invisibles que nos guían en cada comida. Los investigadores lo observaron hace más de cien años y solo hasta hace poco empezaron a desentrañar cómo funcionan estos sistemas. La nueva clase de fármacos contra la diabetes y la obesidad, como la semaglutida (comercializada bajo las marcas Ozempic y Wegovy) y la tirzepatida (Mounjaro), evolucionó a partir de esa investigación.
El aluvión de descubrimientos que dio lugar a esos medicamentos inyectables, considerados los más eficaces jamás aprobados contra la obesidad, se remonta a 1840, cuando los médicos empezaron a compartir estudios de casos de pacientes que, por razones que parecían fuera de su control consciente, comían en exceso hasta el punto de padecer obesidad grave. Un examen más detallado reveló que muchos de ellos tenían tumores cerebrales. Los tumores afectaban su fisiología de formas misteriosas que modificaban lo que comían y cuánto comían.
Los estudios con animales que siguieron permitieron comprender mejor lo que ocurría: el peso corporal y el comportamiento alimentario estaban regulados, no eran producto únicamente del control consciente, y el cerebro orquestaba de algún modo el proceso.
Los genes también parecían desempeñar un papel. Los científicos llevaban tiempo observando que la obesidad era hereditaria, pero no estaba claro hasta qué punto lo explicaba la herencia o el entorno. Un famoso estudio de 1990 sobre gemelos idénticos nacidos en Suecia demostró que los hermanos separados al nacer y adoptados tenían pesos más parecidos entre sí que con sus familias adoptivas.
A mediados de la década de 1990, los científicos se adentraron en esta compleja maquinaria para observar a nivel molecular cómo el cerebro y los genes determinan el apetito y el peso. Los primeros estudios en ratones revelaron que estos roedores producen un factor que envía una señal al cerebro sobre la cantidad de grasa corporal que tienen almacenada. Algunos ratones con obesidad carecían de ese factor y no podían dejar de comer. Los investigadores de la Universidad Rockefeller de Nueva York identificaron el factor en 1994: se trataba de una hormona, que denominaron leptina, codificada por un gen conocido como LEP.
Más tarde, investigadores de la Universidad de Cambridge descubrieron el papel de la leptina en humanos, tras encontrar pacientes con formas extremas de obesidad infantil, causadas por mutaciones de la LEP. Al igual que en los ratones, la leptina es producida por la grasa corporal y transportada al torrente sanguíneo, donde circula hasta el cerebro. Allí envía un mensaje sobre la cantidad de energía almacenada en el cuerpo en forma de grasa. Cuando los niveles de leptina descienden, o las personas tienen anomalías genéticas que no les permiten producir leptina o registrar la señal de la leptina, el cerebro interpreta que no hay suficiente grasa en el cuerpo, entonces las personas sienten hambre y comen más.
Aunque la leptina regula el equilibrio energético a lo largo de horizontes de tiempo como semanas, hay muchas otras señales que impulsan nuestras elecciones nutricionales de una comida a otra (del mismo modo que ahora se conocen más de mil variantes genéticas implicadas en la obesidad). Una de ellas es la hormona péptido-1 similar al glucagón, o GLP-1, que el Wegovy y Ozempic imitan. Producida principalmente por el intestino, le da una indicación al cerebro cuando hemos comido suficiente.
La capacidad de percibir la saciedad —y el hambre— varía, como resultado de diferencias genéticas en los circuitos cerebrales que controlan el apetito. Esto se manifiesta de muy diversas formas, desde las personas con Prader-Willi hasta ese molesto amigo que se olvida de comer y está delgado sin esfuerzo toda su vida (y, por tanto, quizá no logre entender por qué alguien tiene problemas con el peso).
Equilibrio energético
Los nuevos fármacos son los primeros que manipulan los sistemas reguladores hormonales que rigen el equilibrio energético. Los fármacos simulan la acción de nuestro GLP-1 nativo, pero con efectos más duraderos, y amplifican la señal de saciedad en el interior del organismo. Las personas a las que les costaba sentirse saciadas de repente ya no les pasa, lo que le da a “alguien la fuerza de voluntad de los afortunados a los que les ha tocado la lotería genética”, dijo Brierley.
Muchas personas que han tomado los medicamentos para la obesidad me describieron cómo su experiencia del hambre había cambiado de manera radical. Patricia McEwan, quien se inyecta Ozempic desde hace nueve meses, dijo que pensaba seguir tomando el fármaco de por vida porque “acababa con los pensamientos intrusivos y constantes sobre la comida” que habían consumido gran parte de su espacio mental desde la infancia. Antes de tomar Ozempic, McEwan pensaba que sus excesos alimentarios se debían a sus emociones y a su falta de fuerza de voluntad. Después de Ozempic, comprendió que su respuesta a la comida era producto de su fisiología.
Quedan por saber cómo funcionarán a largo plazo los fármacos basados en GLP-1 en cada paciente y qué efecto tendrán, si es que tienen alguno, en la creciente tasa de obesidad mundial. Los datos de los que disponemos sugieren que la pérdida de peso puede estancarse al cabo de un tiempo y que los efectos secundarios son frecuentes, al igual que la recuperación de peso cuando los pacientes dejan de tomar los medicamentos.
En Estados Unidos se han publicado muchos informes sobre trabas de las aseguradoras o escasez de suministros que interrumpen o bloquean el acceso de la población a los medicamentos contra la obesidad, y no está claro cómo podrán acceder a ellos las personas con bajos ingresos. Mientras tanto, el modelo de equilibrio energético de la regulación del apetito se está complicando por la evidencia de que tenemos otros tipos de apetito por nutrientes —por proteínas, por ejemplo— y hay muy poca comprensión de cómo los medicamentos afectarán esos apetitos distintos.
Pero, por lo menos, la forma en que actúan los fármacos puede enseñarnos que las personas que son más corpulentas no necesariamente eligieron serlo, como tampoco lo hicieron quienes son más delgadas, y que no son moralmente superiores. Esto “no es un pase libre, ni para los individuos que sí tienen la capacidad de elegir mejor, ni quita responsabilidad a las industrias alimentarias”, dijo Stephen Simpson, biólogo nutricional de la Universidad de Sídney, pero es “una prueba de que la obesidad no es una elección personal de estilo de vida”.
Conocer esta ciencia me ayudó a ver mis propios cambios de peso bajo una nueva luz. Cuando estuve embarazada de mi segundo hijo, desarrollé rápidamente un apetito voraz. Sentía un dolor por el hambre que nunca había experimentado, me obsesionaba con mi próximo tentempié o comida de un modo que no suelo hacer, y comía cantidades que me habrían parecido inimaginables (incluso insoportables) semanas antes. También engordé rápidamente.
De repente, en el segundo trimestre, el apetito y el aumento de peso disminuyeron. Pero la preocupación por la comida que acababa de experimentar me recordaba a mis primeros años, cuando luchaba contra la obesidad. Ahora me daba cuenta de que los cambios no se debían a una repentina falta de fuerza de voluntad. Mi cerebro le estaba diciendo a mi cuerpo que obtuviera más energía para mantener al feto en crecimiento.
Sigue siendo un misterio cómo gestionan esto el cerebro y el cuerpo de las mujeres durante el embarazo y la lactancia, un fenómeno que también se ha observado en ratones lactantes que tienden a ingerir el triple de sus calorías habituales. Algunas personas con obesidad padecen constantemente el tipo de hambre que yo tenía durante el embarazo. Tampoco es su elección.
Por Julia Belluz
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