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“El Alzheimer es una enfermedad de gente joven… que tarda 20 años en manifestarse. Tenemos que dejar de pensar que es algo que les ocurre a los mayores o ancianos”, dice el doctor Pascual Sánchez Juan (Elche, 1973). Neurólogo y experto en demencia, es el director científico de la Fundación CIEN, un centro español de vanguardia en el tratamiento y la investigación de esta enfermedad que hoy padecen más de 50 millones de personas en el mundo, cifra que se triplicará en 2050 según los cálculos.
CIEN, que depende del Instituto Carlos III, combina investigación puntera con atención clínica en el Centro Alzheimer de la Fundación Reina Sofía, un espacio imponente a cielo abierto y rodeado de árboles, en Vallecas, a 20 km de Madrid, donde también funciona la residencia para personas con demencia más grande de la Comunidad de Madrid (150 internados más 50 que hacen hospital de día).
Este combo convierte al doctor Sánchez Juan en un científico privilegiado para desentrañar los misterios del cerebro, ya que tiene a la mano los hallazgos del laboratorio con las manifestaciones clínicas de los propios pacientes internados allí, que son examinados semestral y anualmente con muestras de sangre y modernos métodos de diagnóstico por imágenes. Ahora acaban de inaugurar un Laboratorio de Neurofisiología y Neuromodulación que permitirá estratégicos avances en la investigación de las enfermedades neurodegenerativas por medio de técnicas no invasivas.
Pero la verdadera perla de CIEN, que imprime singular potencia a esta labor científica, es un banco de tejidos que es el más importante de España. Ochocientos cerebros donados por enfermos de distintos puntos del país que murieron con demencia. Un tesoro a la hora de investigar el Alzheimer pre y post mortem al que la revista Nature dedicó un artículo hace pocos meses bajo el título Madrid’s unique Alzheimer’s research hub reaches a pivotal moment.
Al frente de todo esto está el doctor Sánchez Juan, científico con experiencia profesional en centros nacionales e internacionales, que se entusiasma con lo que él llama un “panorama ilusionante” gracias a recientes avances en el tratamiento –la llegada de dos nuevos medicamentos, por ejemplo– y en el diagnóstico. Asegura, sin embargo, que donde hay que poner más el acento es en la prevención. “Al cerebro hay que cuidarlo desde que nacemos y no empezar a prestarle atención cuando nos jubilamos –dice a LA NACION en su consultorio de la Fundación CIEN–. Este sofisticado órgano alcanza su máximo esplendor a los 27 años y a partir de ahí empieza a empeorar. Por eso hay que cuidarlo desde que nacemos, desde niños”.
–¿Por qué este es un momento ilusionante?
–Porque venimos de dos décadas donde no se había avanzado mucho en la investigación clínica. Ahora hay dos medicamentos nuevos recientemente aprobados en los Estados Unidos, en otros países y también en Europa, y se puede hablar de importantes avances en el diagnóstico.
–Qué gran noticia..
–Sí, estos son dos fármacos que van contra el avance de la biología de la enfermedad. Lo que equivale a decir que son efectivos eliminando la proteína beta-amiloide, involucrada en el Alzheimer. Cuando hacemos pruebas con medicina nuclear, se ve que limpian las proteínas del cerebro. Logran un retraso del deterioro cognitivo del 30 por ciento.
–¿Cómo se llaman y cómo actúan?
–Una es lecanemab (Eisai y Biogen) y otra es donanemab (Ely Lilly). Son anticuerpos que actúan contra esa proteína que se acumula en el cerebro de los pacientes con Alzheimer. La otra proteína involucrada se llama tau. Los anticuerpos se unen a ellas y precipitan la eliminación.
–¿En qué etapa de la enfermedad se administran?
–Por lo que se ha probado hasta en los ensayos clínicos, es en las etapas iniciales de la enfermedad, en lo que llamamos deterioro cognitivo leve, es decir, cuando aún no hay una dependencia… La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por llevar al paciente a una dependencia creciente hasta que al final no es capaz de valerse por sí mismo.
–Defina por favor el deterioro cognitivo leve…
–Es la fase en que hay algunos fallos de memoria, algún deterioro cognitivo, pero el paciente puede llevar una vida medianamente normal. Es para esta fase, inicial y sintomática, que se usarán estos medicamentos.
–¿Se podrían aplicar antes?
–Cuando le hablé de avances en el diagnóstico, estaba pensando en esto justamente, ya que podrían servir muchísimo para administrar antes y lograr notoria mejoría. Ha habido un avance muy significativo, sobre todo en los últimos cuatro o cinco años, desde que contamos con los biomarcadores.
–¿Cómo actúan?
–Son herramientas que nos permiten diagnosticar la enfermedad con alta precisión. Hablo no solo de los síntomas que vemos hablando con el paciente, con la familia. Nos muestran si estas proteínas, beta amiloide y tau, están depositadas en el cerebro del paciente a través del análisis de líquido cefalorraquídeo, a través de una prueba de medicina nuclear, como un PET, y ahora con la gran novedad del análisis de sangre. Este último lo estamos usando cada vez más en la clínica. Es revolucionario poder saber con una prueba de sangre si la gente tiene las proteínas del Alzheimer o no.
–Es un avance increíble.
–Sí, principalmente en estadios sintomáticos primarios, que es donde más se ha probado. Cuando uno tiene síntomas, los primeros problemas de memoria, por ejemplo, si el marcador está elevado, la probabilidad de que esos síntomas avancen es muy elevada, por encima del 90 por ciento. Ahí hay un claro diagnóstico clínico de la enfermedad. Con este análisis ya no será necesario extraer líquido cefalorraquídeo de la médula ni hacer PET para ver las placas acumuladas. Esto es revolucionario, ya que permite identificar correctamente la presencia de esas proteínas en fases muy iniciales.
–¿Ese análisis de sangre puede solicitarse en una analítica clínica normal?
–Sí, se analiza el nivel de la proteína p-tau217, que viene del cerebro y aumenta en la sangre desde las fases iniciales del Alzheimer. Acá se trata de un análisis en estadios presintomáticos, que es un poco hacia donde va el futuro, a lo que llamamos prevención secundaria.
–Si una persona pide ese análisis por las dudas, sin síntomas, y aparecen esas proteínas, ¿desarrollará seguro la enfermedad?
–Bueno, puede darse el caso de alguien asintomático, es decir, que tiene ya la enfermedad, pero no lo sabe. Si aparece esa proteína, es el momento ideal para prevenir con esos fármacos nuevos que hoy se administran a los que tienen ya síntomas. Lo ideal sería usarlos en el período asintomático para demorar la aparición de los síntomas y bloquear el curso de la enfermedad. Eso sería muy importante.
–¿Se están haciendo ensayos con estos casos?
–Sí, ya hay ensayos clínicos en individuos que no son pacientes, pero que sabemos que tienen la patología en el cerebro, y se les están dando estos fármacos para bloquear esa progresión de las proteínas de las que hablábamos.
–¿La presencia de esas proteínas indica que se desarrollará la enfermedad sí o sí?
–El rendimiento de estos tests en gente cognitivamente sana es un poco más incierto porque tener la patología no implica al 100 por ciento que la desarrollará; no sabemos cuándo van a desarrollar los síntomas, porque hay gente que puede estar mucho tiempo con esos marcadores positivos y no desarrolla la enfermedad. Hay que ser siempre cautos porque el cerebro es muy complejo. Es el órgano más sofisticado que existe.
–¿Por qué ocurre eso?
–A lo mejor porque su cerebro tiene más resistencia, más resiliencia y, a pesar de tener la enfermedad, es capaz de sobreponerse a ella y buscar alternativas y no la desarrolla. A lo mejor otro, con la misma carga de esas proteínas, tiene un cerebro más frágil y la desarrolla antes. Son cosas que aún no conocemos bien y tendremos que estudiar mucho en el futuro para avanzar en la prevención secundaria.
–¿En qué estadios de la enfermedad recurre la gente al neurólogo?
–Cada vez más temprano. Antes era más difícil que nos llegaran los pacientes en fases iniciales, pero cada vez hay más conocimiento y llegan antes. Obviamente, depende de cada región y de cada hospital, pero la tendencia es que cada vez diagnosticamos más en estadios primarios.
–¿Qué puede decir de la prevención primaria?
-Importantísima. Acá decimos “curarnos en salud”, es decir, tratar a la persona cuando ni siquiera hay patología. Pero no es fácil porque uno de los problemas de nuestro sistema sanitario es que está mucho más centrado en el cuidado de las patologías crónicas y no tanto en la prevención. Hacen falta políticas, un plan…
–Hablemos de qué está en nuestras manos prevenir…
–Muchísimo, sabemos que en el Alzheimer los estudios indican que más o menos el 40% de las causas de la demencia son prevenibles, casi la mitad del grueso de la enfermedad. Se podría hacer mucho si se trabajara sobre las causas para prevenirlo. Hay mucho margen para mejorar.
–¿Qué deberíamos hacer a nivel personal?
–Hay que empezar a tomar recaudos prácticamente desde que uno nace, porque el Alzheimer es una enfermedad que normalmente se manifiesta en edades avanzadas, aunque también hay casos jóvenes. Yo tuve un caso desgraciado de una chica de 28 años que desarrolló la enfermedad, una causa genética. Heredó un gen que le produjo la enfermedad.
–¿Se dan con qué frecuencia estos casos?
–Son muy raros, pero los hay. No hay que pensar que el Alzheimer es solo de personas mayores. Dependiendo de la virulencia, puede afectar en unas edades u otras. Pero en general se manifiesta a partir de los 60, 65 años. Pero empezó al menos veinte años antes, y va avanzando.
–¡A los 40!
–Y sí, a partir de ahí más o menos ya se están empezando a acumular esas proteínas. Es una enfermedad de gente joven que se manifiesta de mayor o de anciano. No hay que esperar a la jubilación para hacer cosas. Es tarde. Hay que empezar desde la niñez.
–¿Desde niños?
–Sí, recomiendo a los padres que estimulen a sus hijos a aprender idiomas y música, que son actividades que generan mucho crecimiento neuronal y sinapsis. La resiliencia del cerebro depende mucho de la educación y de cómo se ha formado esa persona. Los analfabetos están en mayor riesgo de demencia comparado con la gente que ha tenido una buena formación. El conocimiento da músculo y colchón para retrasar el deterioro cognitivo que llega con la edad.
–Tratarlo como un músculo más…
–Totalmente. Pongo siempre ese ejemplo a mis pacientes. Como ir al gimnasio, que el músculo se fortalece y va a aguantar mejor. Hay que preparar al cerebro para que envejezca mejor. La gente que piensa hace más sinapsis y, aunque tenga riesgo genético, tarda más en desarrollar los síntomas. Claro que cuando llegamos a las edades medias de la vida ya hay otros factores a tener en cuenta. El consumo de tóxicos como tabaco, alcohol, droga, más otros riesgos como la tensión arterial, la diabetes, el sobrepeso.
–Actividad física imprescindible, ¿no?
–Absolutamente, el ejercicio físico protege el tejido neuronal y combate el sedentarismo y el sobrepeso, que son factores de riesgo directo de la demencia. Otro factor de riesgo de demencia es la polución.
–Esto no se sabía o no se decía hasta ahora…
–Sí, antes no se pensaba tanto en ello, pero ahora se sabe que la polución es un factor de riesgo para la demencia, como así también para las enfermedades pulmonares y cardiovasculares.
–¿Y el factor genético?
–Hay un componente genético alto, que no quiere decir que sea hereditario. Sabemos que hay más de 80 regiones genéticas que se asocian al Alzheimer, lo que va a ayudar mucho para que se desarrollen nuevas dianas terapéuticas.
–Se habla también de la importancia de la audición…
–Sí, aunque no se piensa tanto en ello, las limitaciones sensoriales como los problemas de vista o de audición son factores de riesgo. Es clave saberlo porque se pueden prevenir apenas aparezca el síntoma. Los estados de aislamiento atrofian el cerebro porque no se usa y eso los convierte en factores de riesgo.
–¿Estas limitaciones hacen crecer esas proteínas que están en el origen del Alzheimer?
–Bueno, todavía no está muy clara la asociación, desde el punto de vista biológico, entre la limitación sensorial y el amiloide. Pero probablemente esté más relacionado con la resiliencia del cerebro, al que estas limitaciones lo vuelven frágil y con menos capacidad de adaptarse a la patología.
–Me imagino que también hay factores emocionales…
–Si, muy importantes. Uno es el ánimo: lo emocional, la depresión, la ansiedad; todo eso agrava los riesgos. Y el otro es el sueño, que aunque no está tan claramente definido epidemiológicamente, pues hay muchos estudios básicos que dicen que dormir bien es esencial para el cerebro. Hay estudios que asocian la presencia de estas proteínas en gente que duerme menos.
–Ahora pasemos a los de más de 70, que ya es una zona roja…
–Mantener todas estas prevenciones de las que estamos hablando con regularidad. Seguir activo mental y socialmente. Somos primates, animales sociales. Es muy importante porque esto es lo que activa más nuestro cerebro.
–Sudoku, palabras cruzadas…
–Sí, está muy bien hacerlo porque activa el cerebro, pero mejor sería si lo hacen en común con otras personas. Jugar, caminar, bailar, charlar… en compañía.
–Le he escuchado hablar de la importancia de la inmunidad. Explique un poco más…
–Cada vez le damos más importancia al sistema inmunitario. En la descripción inicial de la enfermedad ya aparecían las células inflamatorias dentro del cerebro y se vio que formaban parte de la patología, pero no ha sido hasta mucho tiempo después que les damos mucha más relevancia. Los estudios revelan que parte de los genes que determinan la enfermedad están vinculados a la inflamación. Síntesis: si no funciona bien la inmunidad, hay más riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.
–¿Por qué parece haber más Alzheimer ahora que antes?
–Mi respuesta va a ser un poco contraintuitiva. Lo que es evidente es que está subiendo el número de casos porque las poblaciones envejecen más, la gente por suerte vive más años y esto hace que veamos más casos. Pero si hablamos de incidencia o de prevalencia de la enfermedad, que sería el número de casos partido por el total de número de casos que están en riesgo, que eso es lo que nos da una medida de si ha cambiado o no la tendencia, curiosamente tengo que decirle que en los últimos estudios se ve una disminución, según estudios que se hicieron a principios del siglo pasado, del XX, y se han seguido los cortes hasta la actualidad. Ahí se ve que la incidencia es menor.
–¿A qué lo adjudica?
–Los avances en sanidad, educación, control de factores de riesgo como el alcohol, el tabaco y la hipertensión. Todo esto ha mejorado la curva. Cada vez se fuma menos, se presta más atención a la hipertensión o a la diabetes, se cuida más el cuerpo y el cerebro llega en mejores condiciones. Esto no quita que las proteínas como el beta-amiloide sigan creciendo y la gente desarrolle la enfermedad.
–¿Qué opina de los enfermos con demencia que de golpe, antes de morir, recuperan la lucidez?
–Es un fenómeno muy interesante y de hecho acabamos de inaugurar la unidad de neurofisiología donde queremos estudiarlo. Quien dirigirá esa unidad está muy interesado en estudiar la lucidez terminal, que sabemos que ocurre. Acá nosotros tenemos una residencia donde todos los pacientes sufren demencia y tenemos la posibilidad de estudiar de cerca este y otros fenómenos.
–¿Qué hará esa unidad de neurofisiología?
–Vamos a poder estudiar muchas cosas porque tenemos una residencia de personas con demencia aquí mismo. Tenemos programas de investigación en virtud de los cuales se les hacen pruebas, test cognitivos, pruebas de sangre, resonancias… Una parte de ellos dona el cerebro y es así como tenemos este banco, que es tan valioso porque tenemos mucha información de seguimiento del paciente. Luego tenemos la posibilidad de ver su cerebro post mortem y ver qué es lo que estaba causando todo esto que hemos visto, clínicamente. Cómo esto se traduce en la patología que vemos en el cerebro.
–¿Habrá cura alguna vez para esta enfermedad?
–Curar no creo. Cuando veo una resonancia de un paciente con Alzheimer, advierto que el cerebro tiene mucha atrofia, casi desaparece y es muy difícil recuperar todo eso. Nuestro objetivo tiene que ser retrasar el curso de la enfermedad, cronificada o incluso que no llegue a aparecer. Controlarla aún con la acumulación de tau o amiloide, que la persona permanezca todo lo más que pueda con los primeros síntomas, quizá algunos despistes, pero que con una buena calidad de vida pueda estar fenomenal. Eso lo veo posible.
