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NUEVA YORK.- Los niveles de colesterol influyen en el riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular. Y cuanto más tiempo se mantenga el colesterol alto, mayor será ese riesgo.
Por eso, los principales grupos médicos recomiendan controlar el colesterol de manera regular y trabajar para reducir sus niveles incluso cuando están apenas por encima de lo recomendable, en algunos casos. El mes pasado, el Colegio Estadounidense de Cardiología y otras organizaciones médicas publicaron nuevas pautas para ayudar a pacientes y médicos a identificar qué niveles de colesterol conviene alcanzar y qué medicamentos pueden ser útiles.
Consultamos a distintos especialistas para desglosar las recomendaciones.
Las pautas recomiendan que los adultos, a partir de los 19 años, se controlen el colesterol al menos cada cinco años. Antes de esa edad, los niños deberían realizarse una vez un control de colesterol entre los 9 y los 11 años para detectar el colesterol alto de origen hereditario.
Un panel lipídico, que puede hacerse mediante una extracción de sangre en el consultorio del médico de cabecera, analiza distintos tipos de colesterol. Entre ellos, los médicos se enfocan principalmente en la lipoproteína de baja densidad (LDL), el conocido como “colesterol malo”, que puede acumularse en las paredes de las arterias. Existe “evidencia abrumadora” de que cuanto más bajos son los niveles de LDL, menor es el riesgo de un evento cardiovascular, como un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, explicó Erin Michos, directora asociada de cardiología preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins.
Las pautas también recomiendan que todos los adultos se realicen al menos una vez una medición de lipoproteína(a), o Lp(a), una forma de colesterol determinada genéticamente. La Lp(a) incrementa el riesgo de enfermedad cardíaca con independencia de otros niveles de lípidos. “Es un amplificador de cualquier riesgo que se tenga”, señaló Ann Marie Navar, profesora asociada de cardiología del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, en Dallas. Los niveles en la adultez se alcanzan en la infancia y permanecen relativamente estables a lo largo de la vida, con pocas excepciones.
Existe además otra prueba menos utilizada para una lipoproteína distinta, llamada ApoB. Para Navar, se trata quizás de la mejor medida del riesgo asociado al colesterol, ya que refleja la cantidad total de partículas de colesterol “malo”: no solo LDL, sino también Lp(a) y otro tipo conocido como vLDL. Esto la convierte en una medición más confiable, en especial en personas con enfermedades metabólicas —como diabetes y síndrome cardiometabólico-renal— debido a las diferencias en el tamaño y la densidad de las partículas de LDL en estos pacientes.
Nunca es demasiado temprano para hablar con un médico sobre el riesgo de enfermedad cardíaca. También es importante adoptar hábitos cardiosaludables —como seguir una dieta de estilo mediterráneo o DASH y realizar actividad física de forma regular— lo antes posible. A partir de los 30 años, sin embargo, la conversación puede incluir una proyección concreta del riesgo futuro.
Las pautas incorporan una nueva calculadora, denominada PREVENT, que incluye factores de riesgo que no se tenían en cuenta hasta ahora, como el índice de masa corporal y la enfermedad renal.
La herramienta evalúa tanto el riesgo a corto plazo (10 años) como el riesgo a largo plazo (30 años).
Medir el riesgo a largo plazo resulta especialmente útil en personas de entre 30 y 59 años. Un médico puede encontrar a un paciente joven sin riesgo significativo de enfermedad cardíaca en los próximos 10 años, pero con un riesgo elevado a largo plazo, y recomendar el inicio de tratamiento con estatinas.
“Queremos reducir la exposición a lo largo de la vida” a estas partículas de colesterol malo, explicó Michos. “El riesgo no está dado solo por cuán alto es un nivel, sino por cuántos años están expuestas las arterias a niveles elevados”, de un modo similar a cómo los médicos evalúan los “paquetes-año” en el tabaquismo.
Las personas con riesgo bajo a 10 años, en general, no necesitan iniciar medicación, salvo que tengan niveles de LDL de 160 mg/dL o más, o un riesgo alto a 30 años.
En los casos de riesgo limítrofe o intermedio, una puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC) —un estudio que utiliza tomografía computarizada de baja dosis para detectar acumulación de placa en las arterias del corazón— puede ayudar en la toma de decisiones. Esa evidencia puede ser un potente motivador para que pacientes asintomáticos inicien tratamiento, afirmó Martha Gulati, profesora de cardiología del Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center.
Al evaluar el tratamiento, los médicos también consideran otros factores que pueden incrementar el riesgo de enfermedad cardíaca, como el origen del sur de Asia, la diabetes, la menopausia temprana, la preeclampsia o la diabetes gestacional. Además, tienen en cuenta enfermedades inflamatorias —entre ellas la artritis reumatoide y la psoriasis— dado que la inflamación contribuye a la formación de placa en las arterias.
Las nuevas pautas establecen niveles objetivo específicos de LDL según el riesgo de enfermedad cardíaca a corto y largo plazo.
• Para la prevención general de enfermedad cardíaca en personas con riesgo limítrofe o intermedio a 10 años y sin diabetes ni antecedentes de enfermedad cardíaca, el objetivo es un nivel de LDL inferior a 100 mg/dL.
• En pacientes con riesgo alto a 10 años, personas con diabetes tipo 2 de larga evolución o con complicaciones asociadas, o quienes presentan puntuaciones de CAC superiores a 100, el objetivo es inferior a 70 mg/dL.
• En la mayoría de los pacientes que ya sufrieron un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, el objetivo es mantener el LDL por debajo de 55 mg/dL. Puede parecer un umbral especialmente exigente, pero “con un descenso del colesterol muy intensivo es posible reducir la placa”, explicó Michos, y así disminuir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares.
La mayoría de los pacientes con niveles de colesterol persistentemente altos necesitarán medicación. Las estatinas, que bloquean la producción de colesterol en el hígado, continúan siendo el tratamiento de primera línea. “Son económicas”, señaló Gulati. “Las usamos desde hace más de cuatro décadas y reducen los eventos cardiovasculares adversos”.
“Son buenos medicamentos pese a su mala reputación”, agregó, en alusión a las preocupaciones habituales por los efectos secundarios. Indicó que, en ensayos clínicos controlados y aleatorizados, las personas que recibieron placebo reportaron los mismos efectos adversos que quienes tomaron estatinas.
De todos modos, existen otras alternativas terapéuticas disponibles. Entre ellas, la ezetimiba, que inhibe la absorción de colesterol proveniente de los alimentos; el ácido bempedoico, que bloquea su producción en el hígado; y una clase más reciente de fármacos denominada inhibidores de PCSK9, que ayudan al hígado a eliminar el LDL de la sangre. Actualmente, los inhibidores de PCSK9 están aprobados como inyecciones, aunque se encuentran en marcha ensayos para una formulación en comprimidos.
“Si una persona inicia una estatina y no la tolera, existen otras opciones”, señaló Navar. “Y si comienza una estatina pero no alcanza el objetivo, es posible que necesite más de un medicamento”.
“Hay muchas alternativas disponibles”, concluyó.
