Coronavirus. Qué es el delirium, una complicación durante los cuidados críticos

Historias recientes de personas que se recuperaron de Covid-19 en Estados Unidos, China, Francia o el Reino Unido describen haber experimentado desde un estado de confusión y visiones, hasta alucinaciones y agitación durante la internación en terapia intensiva.

Mientras la ciencia busca conocer mejor cómo la infección afecta otros órganos más allá de los pulmones, por ejemplo el cerebro,los relatos de quienes estuvieron en respirador con sedación varias semanas atraen la atención de especialistas. Se trata de una complicación habitual de los cuidados críticos: el delirium.

"Está fuertemente asociado con el síndrome post terapia intensiva, que se caracteriza por la aparición (después del alta) de trastornos cognitivos, debilidad neuromuscular (polineuromiopatía), depresión y trastorno por estrés postraumático. Son los pacientes que quedan huérfanos de atención porque no hay quien comprenda lo que les sucede", explica Ignacio Previgliano, exjefe de la Unidad de Terapia Intensiva y actual director del Hospital Fernández.

Esas manifestaciones después del alta, especialmente cuando las internaciones en la UTI son prolongadas, "pueden durar entre tres y seis meses, y en pocos casos, años", precisa Elisa Estenssoro, jefa del Servicio de Terapia Intensiva del Hospital San Martin de La Plata.

Pero con la demanda de cuidados críticos con uso de respirador que genera la pandemia de Covid-19, esos efectos pueden convertirse en un problema de salud pública sin un seguimiento en el tiempo. Para alertar sobre esto a la comunidad médica internacional y las autoridades sanitarias, la Academia Europea de Medicina de la Rehabilitación publicó en la revista Journal of Rehabilitation Medicine "un llamado a la acción" para contrarrestar las secuelas físicas, emocionales y psicológicas que pueden permanecer hasta al año del alta en un 35% de los pacientes que superaron la internación en una UTI.

En un video difundido con el artículo, Henk Stam, presidente de la academia, lo define como "una consecuencia de Covid-19 que, hasta ahora, no atrajo demasiada atención".

Cuando recién pasaron siete meses desde que se conoció el primer caso de Covid-19 en China, Estenssoro opina que "nada hace pensar que el síndrome post terapia intensiva vaya a ser distinto de lo habitual".

La especialista, que es miembro del Comité Ejecutivo de la Federación Mundial de Cuidados Críticos y Terapia Intensiva, señala que como la enfermedad por el nuevo coronavirus afecta más a los adultos mayores "es probable que aparezcan secuelas por la edad y el compromiso pulmonar y cardíaco; y el mayor deterioro cognitivo y las secuelas neuromusculares pueden acentuarse, ya que el virus provoca compromiso muscular, lo que es evidente porque uno de los primeros síntomas son los dolores musculares ( mialgias), semejante a otras enfermedades virales".

Y anticipa que "es muy posible que la recuperación sea más lenta y dificultosa que otras enfermedades tratadas en terapia intensiva, pero aún no existen datos disponibles". En todo caso, según advierte, "habrá una exacerbación del síndrome post terapia intensiva, lo que conllevará la necesidad de proveer mayores instancias de rehabilitación" para la población afectada.

Multicausal

Hace cinco años, cuando otro coronavirus encendía las alertas mundiales –MERS-CoV causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio–, Previgliano entrenó en China a los equipos de las unidades de terapia intensiva (UTI) de los hospitales universitarios de Huizhou, Urumqi y Lanzhou en la detección de este síndrome confusional agudo, que aparece en entre el 30 y 80% de los pacientes, independientemente de la causa por la que necesitan asistencia respiratoria.

"Es una complicación psiquiátrica multicausal con pasos diagnósticos claros", agrega ante la consulta de LA NACION. "Covid-19 es una enfermedad más que requiere ventilación mecánica en terapia intensiva."

Dos herramientas clínicas facilitan el diagnóstico de este síndrome confusional durante la internación: una es la Escala de Sedación y Analgesia de Richmond (RASS, por su nombre en inglés) y la otra es un test neurológico para evaluar la confusión en cuidados críticos conocido como CAM ICU, por su sigla en inglés. Es breve y consta de una serie de preguntas simples, como ¿un kilo pesa más que dos? o ¿hay peces en el mar?

"Se vio que los pacientes con delirium tienen, al alta de la terapia, daño neurocognitivo", comenta Previgliano, que investigó ese efecto no deseado del uso del respirador con un análisis de los resultados de anatomía patológica de los cerebros de pacientes que no habían fallecido por causas neurológicas.

Condición habitual

Juan Ignacio Ingelmo es jefe de la División Interconsulta y Urgencias en Salud Mental del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital de Clínicas. En estos meses, también le toca asistir a pacientes con Covid-19. En diálogo con LA NACION coincide en que el delirium o síndrome confusional agudo es una condición habitual no sólo en la unidad de terapia intensiva, sino en otros ámbitos hospitalarios, como la unidad coronaria y otras salas de internación.

"La internación en cuidados intensivos, que es un ambiente cerrado, en sí mismo es una condición. Y, en términos generales, no suele dejar secuelas, salvo en algunas condiciones, como cuando es provocado por una condición de hipoxia cerebral", indica el especialista del hospital universitario.

Ingelmo comenta que en los pacientes con la enfermedad por el nuevo coronavirus puede tener que ver también con el efecto directo del virus en la función pulmonar. "Con Covid-19 se ven síndromes confusionales, pero hasta aquí no hay evidencia de secuelas en el largo plazo", dice sobre su experiencia cotidiana.

Y agrega: "Es probable que Covid-19 tenga una acción directa sobre el sistema nervioso central, como lo sugieren los síntomas de disgeusia (pérdida del gusto) y anosmia (pérdida del olfato), entre otros.Pero esto aún no nos permite afirmar que el síndrome confusional agudo esté directamente asociado. Hay síntomas neurológicos que estamos viendo en los pacientes y es altamente probable que tengan relación con Covid-19".

Si bien desde el servicio que dirige Ingelmo no detectaron un aumento de consultas de terapia intensiva u otros servicios por síntomas neuropsiquiátricos en pacientes con Covid-19, señala que "hay evidencia creciente en publicaciones internacionales de que esto podría ser de esta manera".

Un estudio publicado hace cinco días en la revista Lancet Psychiatry describe complicaciones neurológicas y psiquiátricas en un primer seguimiento en Reino Unido de 153 pacientes con Covid-19 a través de una red online de la Asociación de Neurólogos Británicos, la Asociación Británica de Especialistas en ACV y el Colegio Real de Psiquiatras. El 18% de los casos tenía menos de 60 años.

En los países del hemisferio norte que superaron lo que sería la primera ola epidémica de este nuevo coronavirus, distintos grupos de Estados Unidos y Europa que elaboraron guías para el manejo del delirium coinciden en que esta pandemia también crea "la tormenta perfecta" para la aparición de esta complicación. Eso incluye un uso más prolongado del respirador y los fármacos para la sedación y la analgesia, además de la alteración del sueño y la inmovilidad por varias semanas sin posibilidad de recibir la visita de sus seres queridos por las restricciones para prevenir contagios.

Además, la falta de oxígeno y la inflamación en los casos más graves también puede afectar el cerebro y colaborar con la aparición de complicaciones cognitivas.

"Este coronavirus produce neumonía, pero con una gran repercusión en todo el organismo con dos problemas muy específicos: un estado protrombótico, con facilidad para producir coágulos en distintos lugares del organismo y muy chiquitos, y [el aumento de] las citoquinas, una respuesta inflamatoria desmedida que termina dañando al organismo y eso da el nivel de gravedad", ya había explicado Célica Irrazabal, jefa de la División Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas, a LA NACION.