Tuberculosis y sífilis, dos males que siguen al acecho

Carlos (no es su nombre real) tiene trabajo estable, vive en Belgrano, está bien alimentado y pertenece a la denominada clase media. Por su condición de diabético insulinodependiente vigila de cerca su salud. Pero a pesar de su estilo de vida saludable, un día del año pasado lo asaltó una tos que no lo abandonaba. Los exámenes médicos le depararon un diagnóstico inesperado: tuberculosis.

"Uno cree que esta enfermedad es algo del pasado o que ataca solamente a personas que viven en un medio muy vulnerable", comenta, mientras cuenta que por este problema debió pasar cinco meses sin trabajar.

Sin embargo, el mal que aquejó a las hermanas Brontë, a Anton Chejov, a Bécquer, a Chopin y a Paganini, por citar sólo algunas figuras legendarias, dista mucho de haber sido eliminado.

Las metas de la Organización Mundial de la Salud para 2015 pedían reducir la prevalencia y mortalidad de esta patología en un 50% con respecto a 1990 y eliminarla como problema de salud pública (llegar a menos de 10 casos por cada 100.000 habitantes). Pero la realidad es muy distinta: a pesar de que la mayoría de las muertes por esta enfermedad son evitables, la cifra de casos sigue siendo inaceptablemente alta y el país está lejos de llegar al objetivo.

Se calcula que el último año 10,4 millones de personas contrajeron tuberculosis en el mundo; 10.700 de ellas, en la Argentina. "Es una tasa de 24,8 cada 100.000 habitantes, que no registra cambios significativos respecto de 2014 -explica Adriana Durán, directora de Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires-. El 50%, aproximadamente, corresponde a residentes de la provincia, fundamentalmente del conurbano bonaerense. Si bien hubo un descenso progresivo en los últimos 30 años, no se alcanzó en el país ni en la provincia la reducción esperada de nuevos casos y de mortalidad."

Y esto no es todo: según informa Durán, de acuerdo con información disponible en el boletín de vigilancia de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, los casos de sífilis en mayores de 18 meses registrados en la provincia de Buenos Aires aumentaron un 30% entre 2015 y 2016.

Determinantes sociales

En el caso de la tuberculosis, la situación no puede justificarse si se tiene en cuenta que es una enfermedad prevenible, curable y de tratamiento gratuito.

En la provincia hay alrededor de 5000 casos nuevos de tuberculosis por año; entre ellos, de 200 a 250 surgen en las cárceles, algo particularmente grave porque en condiciones de hacinamiento la enfermedad se transmite con mayor facilidad entre los internos, el personal y sus familias. La tasa de tuberculosis en esta población es 10 veces más alta que la de la provincia de Buenos Aires y es la principal causa de muerte no traumática entre los internos.

"La incidencia local de tuberculosis, comparada con la de otros países de América latina, sigue siendo relativamente baja -opina Fernando Rubinstein, director del Departamento de Educación del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) y subdirector de la Maestría en Efectividad Clínica de la UBA-. Lo que preocupa es que las cifras de éxito terapéutico son muy poco satisfactorias. Estamos curando a entre el 50 y el 60%, cuando lo esperable, si se cumple el tratamiento, es que se cure más del 95%. Es decir, en términos absolutos tenemos menos tuberculosis que Perú y Bolivia, pero la manejamos mal."

Según el especialista, esta patología presenta varios problemas. Entre ellos, la falta de seguimiento y un subregistro que ronda el 30%.

"De los casos que sí tenemos información, sabemos que el proceso para recibir la medicación y los controles es largo y engorroso, y hay mucha dificultad de acceso -destaca-. Además, se usan poco los métodos rápidos de diagnóstico y muchos se pierden."

En la modalidad de "tratamiento directamente observado", el más eficaz, alguien tiene que controlar que el paciente tome la medicación diariamente durante seis meses. Incluso se sugiere que éste vuelva todos los días al hospital, algo que se cumple muy poco.

"El sistema de atención primaria falla porque, por ejemplo, no hay agentes de salud comunitaria -dice Rubinstein-. Según nuestros estudios, uno de cada cinco abandona el tratamiento, una cifra horrorosa."

Al interrumpir la terapia, el bacilo resurge y se vuelve resistente a la medicación. El tratamiento de segunda o tercera opción es mucho más prolongado (alrededor de dos años vs. seis meses) y más caro. "Requiere una asociación de seis o siete antibióticos y tiene más efectos adversos", subraya el médico.

"Según los registros del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Doctor Emilio Coni, en 2015 se detectaron 128 casos de tuberculosis con algún tipo de resistencia. La mitad corresponde a residentes de la provincia de Buenos Aires -informa Durán-. Sin embargo, este dato podría estar subestimado ya que la fuente del Instituto Coni son los registros del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS) al cual no adhiere la ciudad autónoma de Buenos Aires, donde se atiende un porcentaje importante de pacientes de la provincia de Buenos Aires."

Cuando se presenta un caso de multirresistencia se activa la cadena de alarmas sanitarias. El Anlis-Malbrán lleva desde 2003 una base de datos de aislamiento de bacilos multirresistentes tipificados genéticamente. Esto permitió determinar que casi un 56% provienen de brotes que hubo hace dos décadas.

Domingo Palmero, jefe de la división neumotisiología y profesor titular de neumonología de la UBA y la Universidad del Salvador, una autoridad en tuberculosis resistente, indica que las bases de datos del Malbrán tienen registrados 130 casos resistentes por año, pero la OMS estima 400. Alrededor del 50% de los pacientes con esta forma de la enfermedad se infecta de entrada con alguna de las cepas resistentes que están circulando. Una se llama Muñiz y otras se originaron en Rosario. El ser humano tiene algo más de 100.000 años y el bacilo de Koch, tres millones, o sea que se defiende muy bien. Pero la gente no le da importancia y si uno cree que no existe, no lo busca. Al Muñiz nos llegan muchos casos avanzados. La ciudad diagnostica por año alrededor de 1200 casos que tienen domicilio en la Capital y otros tantos del conurbano. Un paciente pasa entre cuatro y seis meses sin diagnóstico, y de los infectados el 10% se enferma. Eso permite que la enfermedad siga solapada".

Por Nora Bär

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