Los “fallos catastróficos” que causaron la muerte de decenas de bebés en una maternidad del Reino Unido
Se cree que la investigación, que examinó casi 1600 casos, es la mayor de este tipo en la historia del sistema de salud británico
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201 bebés y nueve madres pueden haber muerto -y decenas de recién nacidos haber sufrido lesiones que les cambiaron la vida- a causa de errores “sin precedentes” en un hospital del sistema de salud británico (NHS, por sus siglas en inglés), dice un informe al que tuvo acceso la BBC.
La partera Donna Ockenden examinó las prácticas que se llevaron a cabo en la maternidad del Hospital Shrewsbury y Telford NHS Trust (SaTH), en el noroeste de Inglaterra, a lo largo de 20 años, y encontró “fallos catastróficos”.
Su informe señala que las muertes de bebés ocurridas en el centro hospitalario a menudo no fueron investigadas y que muchos padres y madres cuyos hijos murieron no fueron escuchados. El reporte dice que hubo “fallos reiterados” en la atención médica y que incluso se culpó a algunas madres de su propia muerte.
El hospital se disculpó a las familias afectas y describió el informe como “profundamente lamentable”. También dijo que ya se habían efectuado muchos cambios señalados por Ockenden.
Pero para algunas mujeres afectadas, como Kayleigh Griffiths, cuya hija Pippa murió en 2016, aparentemente a causas de esas “fallas”, esas palabras “no van a ser suficientes”. “Hasta que no dejemos de recibir historias -que seguimos teniendo en estos días- sobre la atención deficiente en el SaTH, no estaremos satisfechas con las mejoras que se hayan realizado”, declaró.
Se cree que la investigación, que examinó casi 1600 casos, es la mayor de este tipo en la historia del sistema de salud británico.
Lesiones cerebrales graves
El informe reveló que 201 bebés podrían haber sobrevivido si el hospital hubiera brindado una mejor atención en 70 muertes neonatales y en 131 casos de bebés que nacieron muertos.
También señala que hubo 29 casos en los que los bebés sufrieron lesiones cerebrales graves y 65 incidentes de parálisis cerebral.
Rhiannon Davies, cuya hija Kate murió en 2009, dijo que las cifras en sí “no cuentan la historia completa” del impacto en las familias.
“Ahora sabemos que este fideicomiso (del hospital del NHS) falló a la hora de investigar, aprender y mejorar”, dijo Ockenden. “Esto resultó en tragedias e incidentes que cambiaron la vida de muchas de nuestras familias”, agregó la matrona.
Registros en notas tiradas a la basura
Este miércoles, el secretario de Salud británico, Sajid Javid, dijo a los parlamentarios que el fideicomiso del hospital había guardado información clínica importante en notas adhesivas que los limpiadores del centro tiraron a la basura.
En todos los casos de muertes de bebés estudiadas en el informe, además de los nueve fallecimientos de madres, se encontró que una mejor atención médica “podría” o “se habría esperado razonablemente” para marcar al diferencia.
Ockenden citó ejemplos de monitoreo ineficaz del crecimiento fetal y de una cultura reticente a realizar cesáreas y que considera errores repetidos que “resultaron en que muchos bebés murieran durante el parto o poco después”.
“Las razones de estos fallos son claras. No hubo personal suficiente, hubo una falta de entrenamiento continuo, hubo una falta de investigación efectiva y de gestión, y una cultura de no escuchar a las familias involucradas”.
Ockenden identificó hasta 60 mejoras específicas que pudieron haberse realizado “sin excusas”. También halló una tendencia a no investigar errores, con cientos de casos que SaTH no habría examinado adecuadamente, además de muertes o incidentes graves “minimizados de manera inapropiada”.
Entre 2011 y 2019, el 40% de los mortinatos y el 43% de las muertes neonatales no fueron investigadas. De los casos que se examinaron, el equipo de Ockenden calificó las revisiones como deficientes en casi la mitad de los mortinatos y en más de un tercio de los casos de neonatales.
En 2020, la policía inició una investigación para explorar si había pruebas para respaldar un caso penal contra el fideicomiso o personal involucrado. El detective Damian Barratt dijo que la investigación está “muy activa”, aunque aún no se han presentado cargos.
Análisis
Por Michael Buchanan, corresponsal de Asuntos Sociales de la BBC
Las cifras son enormes, impactantes incluso para aquellos de nosotros que durante mucho tiempo sospechábamos que había algo deficiente en la atención del fideicomiso. Pero lo crucial es que quienes resaltan las fallas son familias que se han afligido en privado y, a veces, un fideicomiso que parecía no estar interesado en ayudarles a comprender qué sucedió o aprender alguna lección.
Al leer el informe, parece haber habido un desprecio casi casual por la vida. Algunas madres me han dicho explícitamente que les dijeron: “estarás bien, eres joven, puedes tener otro hijo”. La cuestión central ahora es cómo el fideicomiso convence a las mujeres de Shropshire de que ahora está brindando un servicio seguro.
Los comentarios de Donna Ockenden sobre el cuidado y las prácticas del centro en 2022 plantean preguntas importantes sobre la capacidad del equipo de impulsar los muchos cambios que son claramente necesarios.
Madres que son culpadas
En aquellas ocasiones en las que se investigaron casos, el fideicomiso no logró identificar áreas de mejora y perdió oportunidades para aprender, según el informe de Ockenden. La enfermera partera agregó que el hospital solía culpar a las madres por los malos avances e incluso, en algunos casos, por la muerte de sus propios bebés.
La investigación fue comisionada en 2017 tras una campaña de dos familias que perdieron a sus bebés. La hija de Richard Stanton y Rhiannon Davies, Kate, murió horas después de su nacimiento, en marzo de 2009. Y la hija de Kayleigh y Colin Griffiths, Pippa, murió en 2016 a causa de una infección por estreptococos del grupo B.
Griffiths dijo que el informe tiene “unas 200 páginas de familias perjudicadas”. “Es una vergüenza que no hayan aprendido cuando les dijimos cuáles eran los problemas. Visitamos (la tumba de) Pippa esta mañana antes de venir y dijimos: ‘esto es lo que hemos hecho por ella’”, añadió.
El Consejo de Enfermería y Partería de Reino Unido (NMC, por sus siglas en inglés) dijo que los hallazgos del informe son “estremecedores”. “Cada uno de estos casos es una tragedia familiar, con algunas familias afectadas más de una vez”, dijo la directora ejecutiva del NMC, Andrea Sutcliffe.
“Es gracias a la pura determinación y valentía de las familias en duelo que ahora se han reconocido estas fallas sistémicas. Las mujeres y las familias deberían haber sido escuchadas y tomadas en serio mucho antes”, agregó.
El exsecretario de salud Jeremy Hunt, quien encargó la revisión después de que las familias le contactaran, dijo que los hallazgos eran “mucho peores” de lo que podría haber imaginado y que esperaba que fuera una “llamada de atención”.
En respuesta a los hallazgos, el actual secretario de Salud, Sajid Javid, dijo que revelan una “imagen trágica y desgarradora de fallos reiterados en la atención médica”.
Louise Barnett, directora ejecutiva del Hospital Shrewsbury y Telford NHS Trust, ofreció “nuestras sinceras disculpas por el dolor y la angustia causados por nuestros fallos”. “Hemos ejecutado todas las acciones que se nos pidió después del informe Ockenden. Se lo debemos a las familias a las que fallamos y a las que atendemos hoy y en el futuro para seguir mejorando”, cerró.
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