Coronavirus: "Todo el tiempo analizamos si hay que testear más", dice Carla Vizzotti

Como un match de ajedrez. Si tuviera que ilustrarlo, así describiría Carla Vizzotti, secretaria de Acceso a la Salud y mano derecha del ministro Ginés González García , la confrontación con el nuevo coronavirus surgido en Wuhan a fines de 2019: "Uno tiene que anticipar cuál será el próximo movimiento de la pandemia", afirma, ya al fin de otra larga jornada en la oficina que ocupa en el edificio de la Avenida 9 de Julio.

Cercana a González García desde que nació (su padre, también médico, fue compañero del titular de la cartera sanitaria, mientras ambos cursaban la carrera en la Universidad de Córdoba), a los 47 años, la infectóloga y sanitarista enfrenta la tarea más exigente de su vida. "Hay verdades que eran absolutas hace tres meses que ya no lo son –explica–. Los médicos e investigadores están trabajando para generar datos y nosotros vamos tomando decisiones en tiempo real. Hay preguntas que todavía no tienen respuesta y tomar decisiones de vigilancia y aislamiento en función de evidencias preliminares es complicado", agrega.

–¿Considra que la decisión se tomó a tiempo o se demoraron demasiado en cerrar las fronteras?

–Los virus y las bacterias no son pasivos. Este, en particular, es muy "inteligente", porque no mata al huésped, deja vivo al 80% de sus anfitriones para poder seguir transmitiéndose. Los virus, además, se incuban. Independientemente de la eficiencia del control en Ezeiza, una persona puede no tener ninguna manifestación y solo 14 días después empezar a presentar síntomas. Cerrar un país no es sencillo y la Argentina tomó decisiones en forma muy oportuna. Pensar que un país como el nuestro, que tiene más de 30 aeropuertos e innumerables puntos de entrada terrestre, puede impedir que ingrese un virus es un error de concepto. Italia, antes de tener el problema que tuvo, controló a 2.000.000 de personas. En cambio, hasta ahora con las medidas que la Argentina viene implementando se lograron mejores resultados. De todas maneras, en el contexto de una pandemia, se tomó la decisión de cerrar las fronteras y minimizar el ingreso. Eso no puede hacerse en cualquier momento. Exige un delicado equilibrio en función del aumento de casos en el mundo. Cerrar las fronteras con un brote en una provincia de China parece un poco exagerado.

–¿Son suficientes la cantidad de tests que se hacen? Hay especialistas que están pidiendo que se hagan más.

–Nunca nadie en el Ministerio de Salud dijo que no era importante testear. Lo que es una discusión que no lleva a ningún lado es si se testea mucho o poco si no se analiza el resultado epidemiológico. Nosotros lo analizamos todo el tiempo. Y lo consultamos con países que testearon mucho, como Corea, Italia y España, y con otros que testearon poco para ver cuál fue la lógica. Hay conceptos que es necesario aclarar: "testeo masivo" no significa analizar a los 44 millones de habitantes. Corea lo que hizo fue una estrategia muy amplia en un lugar, no en todo el país. Tiene 55 millones de habitantes y testeó a alrededor de 500.000 personas. La estrategia de "testeo amplificado o extendido" tiene la lógica de la definición de caso. Las personas que cumplen con la definición de caso se testean para confirmar o descartar el diagnóstico. Porque el objetivo del testeo es tomar una conducta: en este caso, aislar a las personas que son positivas, e investigar y aislar a sus contacto estrechos. Testear por testear solamente, si no se acompaña de las medidas de salud pública, como el aislamiento social preventivo y obligatorio, no tiene sentido. Hay países que testearon muchísimo y están con su sistema de salud desbordado. Por ejemplo, Italia, España, el Reino Unido y Estados Unidos. Testear a muchas personas por millón de habitantes no se traduce directamente en un buen resultado sanitario.

–¿No se les "escapan" casos?

–En este momento, la Argentina tiene una definición de caso que está consensuada con los expertos y con las jurisdicciones, y que tiene una sensibilidad y especificidad apropiadas. Si nosotros testeáramos más, podríamos seguramente tener un número mayor de casos con menos síntomas, pero el dato duro que hay que analizar (además de los tests) es el número de muertes y de personas internadas en terapia intensiva, y la saturación del sistema de salud. Todo esto muestra que en este momento la cantidad de testeo es eficiente. No tenemos indicios de que estamos perdiéndonos casos. Dentro de la definición de casos incluimos la muerte por infección respiratoria aguda grave sin causa aparente. Ese caso se testea para el coronavirus y hasta ahora el porcentaje no es alto. Si esos otros indicadores estuvieran altos, si hubiera muchos muertos, muchos casos en terapia intensiva o un porcentaje de positividad muy alto, nos indicarían que estamos testeando poco. Lo que recomienda la OMS es que haya un positivo por cada 10 testeados, y en promedio la Argentina tiene el 11 al 12% de los que son casos nuevos (porque se hacen tests a personas que están en seguimiento). Y en los últimos días es de menos del 10%. Hay países que tienen menos del 10% de positividad y eso indica que su testeo es muy amplio. Cada cual puede tomar la decisión que quiera con respecto al número de determinaciones de laboratorio. Estamos dando respuesta a la demanda de los casos que se van notificando y lo que sí es muy importante es cómo vamos a poder responder a medida que se vaya administrando este aislamiento social preventivo obligatorio, porque se sabe que cuando vayan aumentando las excepciones, también crecerá la circulación de personas y eso puede hacer que aumente la circulación del virus. Ahí es donde el testeo va a tener un rol más importante todavía, porque tendremos que identificar precozmente a las personas que cumplan la definición de caso, diagnosticarlas, y rápidamente aislarlas, así como a sus contactos. Esa es la lección aprendida que nos transmitieron todos los países que ya transitaron por esta situación y con los que mantenemos teleconferencias constantemente.

¬Muchos de los que piden más testeo argumentan que hay que detectar a los asintomáticos, porque pueden ser vectores de la enfermedad. ¿Transmiten el virus igual que los sintomáticos o menos?

–Con respecto a eso hay más incertidumbre que certezas. Lo que nosotros compartimos con España e Italia es que si nos focalizamos en los asintomáticos, nos vamos a perder lo más importante, que son los sintomáticos. Lo que se ve es que la tasa de transmisión de los sintomáticos es mucho más alta que la de los asintomáticos. Se sabe lo que más riesgo genera de transmisión de la infección es que una persona que tenga síntomas no se quede en su casa y entre en contacto con otros. Se estima que el rol que pueden tener los asintomáticos (hay que diferenciar si son propiamente asintomáticos o tienen pocos síntomas, o se testean precozmente y los van a presentar después) es menor. De hecho, el mejor momento para tomar la muestra es el tercer día, porque antes, si da negativo, hay que repetirla. Hay situaciones más particulares, que son noticia, pero no son la regla ni lo habitual. Para hacer una recomendación de salud pública, uno tiene que captar a la mayoría de las personas. Esas son las acciones que van a impactar positivamente. Siempre hay excepciones a la regla y puede haber algunos que escapen a esa mayoría, pero eso no implica que fracase una estrategia de salud pública. Sucede en todas las enfermedades y en todos los ámbitos de la medicina. Si nos focalizamos en el detalle, nos vamos a perder lo importante: como país, el desafío que tenemos es no perdernos a ninguna persona que cumpla con la definición de caso, testearla y aislarla. Puede suceder que decidamos adoptar una definición de caso sospechoso más amplia, pero no podemos perder de vista la importancia de aislar a los sintomáticos.

–Se anunció que en los próximos días van a llegar miles de tests. ¿Cómo van a usarlos?

–La Argentina está recibiendo esta semana 37.000 tests, la próxima 20.000 más, estamos recibiendo también de China más de 200.000, todos de PCR en tiempo real. La semana del 20 de abril están llegando 170.000 tests serológicos. En cualquier enfermedad, cuando hay un brote, la vigilancia exige una definición de caso lo más sensible y específica posible. Y a medida que van aumentando los casos dejás de confirmar el diagnóstico y lo vigilás en uno cada 10 pacientes o en los más graves para ver qué serotipo circula, si mutó el virus, si es sensible a los fármacos que estás utilizando, si está contenido en la vacuna… La vigilancia va variando. Para la pandemia de influenza en la Argentina se realizaron en total 50.000 pruebas. En un momento se deja de testear o se testea a los graves, que es lo que está pasando en Estados Unidos, Brasil, España e Italia. Lo que se aprendió en este tiempo es la importancia de identificar a las personas y aislarlas porque no hay un tratamiento, no hay una vacuna. Ese es el motivo por el cual se hace un esfuerzo grande para sostener el testeo más allá de la vigilancia epidemiológica habitual. Lo que también se sabe es que el único método útil para poder hacer diagnóstico y monitoreo es la PCR, en tiempo real o con un test rápido. Después, hay otro tipo de testeo, que es el serológico, que busca anticuerpos. Este no tiene utilidad en el manejo de casos porque te da positivo o negativo recién a partir del quinto o séptimo día. Si te da positivo, sabés que esa persona tuvo contacto con el virus, pero no sabés si fue hace cinco días o hace seis meses. Los testeos serológicos tienen utilidad en investigación o para ver si una persona puede ser donante de plasma. No es para manejo de un caso ni de un brote. Los tests que están ingresando van a ser utilizados para un monitoreo muy eficiente de la administración del aislamiento social, preventivo y obligatorio. Nosotros tenemos una situación diferente de otros países del hemisferio Sur. Estamos planificando la administración del aislamiento en vísperas de ingresar al invierno, cuando circulan los otros virus respiratorios. Nuestro sistema de salud es diferente y nuestra cultura, también. El hemisferio Sur tiene que hacer su propio camino.

–¿Puede haber coinfección, por ejemplo, del virus de la gripe y el coronavirus?

–Sí.

–¿Cómo visualizan la salida del aislamiento?

–Pensamos que se irán generando excepciones en forma escalonada y que tendremos que monitorearlas para definir si podemos avanzar un paso más, o hay que parar y retroceder. Tiene que ser de a poco, diferenciada y con cambios que se van a sostener en el tiempo. Si pensamos que el 27 de abril vamos a ir a un recital o a un partido de fútbol, o a un asado, va a ser un problema. El desafío es que cada uno entienda que su rol es clave.

–¿Van a promover el trabajo a distancia?

¬Hay que ir viendo de a poco. Una empresa o un comercio que tiene que reiniciar una actividad no tiene que pensar que va a empezar en el punto donde lo dejó. Tiene que ver si puede hacerlo en un horario más largo, si puede dividir a su personal en dos turnos, que haya facilidades para lavarse las manos, asegurar la limpieza de las superficies, aislar los ambientes, que la capacidad de los locales esté siempre al 50% y que además haya distanciamiento social. Cada persona que salga tiene que controlar si lleva su cubreboca, cómo va a toser o estornudar con el pliegue del codo. Lo que hagamos cada uno de nosotros determinará si podemos avanzar.

–¿Eso empezará a modificarse a partir del 26 de este mes o se prolongará más?

–Vamos a ir de a poco. Otro dato que hay que tener en cuenta es el escenario epidemiológico diferente en las distintas jurisdicciones. No va a ser lo mismo en áreas urbanas donde hay más casos y más densidad poblacional, que en una ciudad de 10.000 habitantes y ningún caso, donde el transporte público tiene otro rol, el distanciamiento social es diferente. Desde el 26 se van a empezar a analizar estas situaciones y se van a ir monitoreando hasta ver si se puede progresar.

–¿Durante cuánto tiempo sigue contagiando una persona que tuvo Covid-19? ¿Existen lo que se dio en llamar "superpropagadores"?

–En estos temas hay más preguntas que respuestas. Hay análisis epidemiológicos y observacionales pequeños, es difícil sacar conclusiones en este momento.

–¿Puede haber reinfección?

–Es otra pregunta todavía difícil de responder. Es muy pronto para saber si la inmunidad es de por vida, si es parcial, si una reinfección es más leve para el paciente, pero puede transmitir el virus. Algunos países de Europa están dando certificados de inmunidad a las personas que tuvieron coronavirus para que puedan circular sin tanta precaución como parte de la flexibilización del aislamiento.

–Tedros Ghebreyesus, director general de la OMS, dijo que el nuevo coronavirus es diez veces más letal que la gripe. ¿Coincide?

–La mortalidad anual por enfermedades respiratorias es muy importante. El año pasado en la Argentina murieron 31.000 personas por esa causa. ¿Qué hubiera pasado si no hubiéramos hecho todo esto? Lo que estamos viendo en Italia, en España, en los Estados Unidos es mucho peor. No es una posibilidad, está ocurriendo.

–¿Siguen esperando el pico para mayo?

–A medida que vayamos logrando aplanar la curva y administrando los nuevos casos, el pico se va atrasando. Y si seguimos atrasándolo, mejor, porque le da más tiempo al sistema de salud para prepararse.

–¿Pero de todas maneras estiman que el máximo diario superará lo que estamos viendo ahora?

–Uno espera que con el invierno, con el frío, con el resto de los virus respiratorios y el aumento de la circulación progresiva, habrá un crecimiento de casos. El desafío es que no se dispare.

–El brote se dio a conocer casi al mismo tiempo en que asumió la nueva gestión. ¿Con qué planes llegaban al Ministerio?

–Teníamos ideas para realizar a corto, mediano y largo plazo. Desde el punto de vista sanitario, nos preocupaba la amenaza del dengue y el sarampión. También, recuperar el rol rector del Ministerio de Salud en el Estado, la atención primaria, el Plan Remediar, que en las primeras dos reuniones del Consejo Federal de Salud fueron ejes fundamentales. En la tercera reunión, ya predominó el nuevo virus con el desafío económico, sanitario y social que implica. Una situación inédita en el mundo que nos pone a prueba en todos los aspectos: psicológico, moral, familiar, de amistades, de incertidumbre, de temores... Es algo que nadie pensó que íbamos a vivir. Cuando uno lo compara con la pandemia de 2009, que también exigió acciones extraordinarias, de ninguna manera fue como esto. Que países enteros se detengan y se aíslen es histórico y una situación a la que todos tenemos que adaptarnos: el equipo de salud, la sociedad, los medios de comunicación...