El Gobierno simplifica el sistema de denuncias a obras sociales y prepagas para agilizar reclamos
La Superintendencia de Servicios de Salud estableció nuevos plazos, presunciones de incumplimiento y un ranking público de cumplimiento
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LA NACION
La Superintendencia de Servicios de Salud estableció un procedimiento unificado y simplificado para el tratamiento de denuncias y faltas formales contra obras sociales y empresas de medicina prepaga, con el objetivo de acortar los tiempos de respuesta y reforzar los mecanismos de control. La medida fue oficializada a través de la Resolución 951/2025, publicada este miércoles en el Boletín Oficial, y apunta a agilizar la gestión de reclamos por parte de los beneficiarios del sistema de salud. A partir de ahora, las entidades tendrán un plazo de cinco días corridos para responder los requerimientos del organismo y los trámites deberán resolverse en un máximo de treinta días hábiles.
La justificación del cambio se marcó en la necesidad de mejorar la eficiencia, evitar dilaciones indebidas y asegurar el acceso efectivo a las prestaciones médicas. Además, se incorporan mecanismos como la inversión de la carga de la prueba y presunciones de incumplimiento, lo que obliga a las entidades a justificar su accionar con documentación concreta y dentro de los plazos establecidos.
El nuevo procedimiento se estructura en torno a dos procesos principales: uno para las denuncias que presentan los usuarios del sistema de salud y otro para las faltas formales que detecta la propia Superintendencia en el ejercicio de sus funciones de fiscalización. Ambos seguirán circuitos diferenciados de análisis, pero bajo un marco normativo común que fija principios, plazos, instancias y responsabilidades.
La inversión de la carga de prueba hará que, en este nuevo marco, si las entidades no responden a tiempo, presentan descargos evasivos o no acreditan debidamente el cumplimiento de sus obligaciones, se considerará que han incurrido en un incumplimiento. Esa presunción podrá ser revertida únicamente si la documentación que presenten es fehaciente y suficiente. Esta lógica busca equilibrar la relación entre los prestadores y los beneficiarios, que muchas veces se ven en desventaja frente a las herramientas técnicas y jurídicas de las entidades.
Otro eje importante es la reforma del régimen sancionatorio. Las multas se determinarán mediante un sistema de módulos, cuyo valor se vincula al haber mínimo jubilatorio. Según el nuevo nomenclador, las infracciones se clasifican en leves, moderadas y graves, con un esquema de sanciones progresivas en caso de reincidencia. Algunas de las faltas más severas -como el falseamiento de información, la negativa de afiliación o la falta de cobertura prestacional- pueden ser sancionadas con hasta 100 módulos, lo que hoy equivale a más de $30 millones.
A la vez, se creó un Ranking de Cumplimiento que evaluará a las obras sociales y prepagas en función de su desempeño. Este registro será público y tendrá carácter institucional, con el fin de promover la transparencia, brindar información útil a los beneficiarios al momento de elegir un prestador y generar presión para el cumplimiento efectivo de las normas. La Gerencia de Sistemas de Información será la encargada de mantenerlo actualizado.
La resolución también prevé medidas inmediatas para casos de gravedad institucional, administrativa o financiera, sin necesidad de agotar el procedimiento. La Superintendencia podrá intervenir directamente para preservar la continuidad de las prestaciones. Además, se mantienen los mecanismos recursivos tanto administrativos como judiciales, y se establecen procedimientos específicos para la ejecución de las sanciones impuestas.
En paralelo, el organismo incorporó una serie de indicadores de desempeño y un plan de mejora continua para monitorear la eficacia del nuevo esquema. Las medidas incluyen controles internos, auditorías trimestrales, registros digitalizados, capacitación permanente y matrices de riesgo. También se prevé una revisión periódica de los tiempos de respuesta y de la tasa de resolución de expedientes, así como un seguimiento de las sanciones judicializadas y su grado de confirmación en sede judicial.
En cuanto a los expedientes en curso, la resolución establece una cláusula transitoria: los procedimientos ya iniciados continuarán bajo las reglas anteriores, salvo que puedan adaptarse al nuevo sistema sin afectar garantías. El objetivo, según la Superintendencia, es evitar que los cambios introducidos generen nuevos cuellos de botella o demoras, y facilitar la implementación progresiva del nuevo esquema.
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