Escaneos cerebrales revelan tres subtipos de TDAH, incluida una forma más grave
Los investigadores identificaron una variante más severa del trastorno, marcada por la desregulación emocional
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La imagen clásica de un niño con TDAH suele presentarse como un estereotipo: el chico distraído que mira por la ventana, desconcentrado por las ardillas; el inquieto que no puede quedarse quieto, con una pierna que no deja de moverse debajo del escritorio.
Pero padres y docentes también describen un tipo más extremo, que los desconcierta: chicos que estallan, se tiran al piso, gritan, lloran y a veces tiran o rompen cosas cuando se sienten desbordados.
Basta pensar en Veruca Salt, la niña rica de “Willy Wonka y la fábrica de chocolate”, que exige todo en el acto, o en Angelica Pickles, de “Rugrats”, cuyas emociones cambian sin previo aviso, pero con varios niveles más de intensidad.
Desde hace años, muchos médicos e investigadores sostienen que la desregulación emocional no es un aspecto periférico del TDAH, sino un componente central que fue pasado por alto. Sin embargo, este síntoma no figura en los criterios diagnósticos formales del trastorno en el manual que utilizan los médicos para clasificar las enfermedades mentales. Esa ausencia dejó a los profesionales sin una forma clara de encuadrar lo que observan en la práctica: ¿estos chicos deben entenderse como pacientes con ansiedad severa, dentro del espectro autista o como algo distinto? ¿O el propio TDAH necesita una definición más amplia?
Un estudio publicado este año en JAMA Psychiatry, que analizó 1154 escaneos cerebrales de niños y adolescentes, aporta nueva evidencia para que la comunidad médica reevalúe la definición del trastorno.
Los investigadores agruparon las tres formas de TDAH identificadas a partir de las imágenes en categorías conocidas —y una menos habitual—: predominantemente inatento; predominantemente hiperactivo/impulsivo; y una forma combinada más grave, marcada por la desregulación emocional, es decir, la dificultad para manejar y responder a las emociones de manera controlada y adecuada.
Los hallazgos se inscriben en un cambio más amplio: los avances en neuroimágenes están empujando a los científicos a ir más allá de las etiquetas basadas solo en síntomas y avanzar hacia clasificaciones biológicas de las afecciones neurológicas, un enfoque que ya está transformando la investigación sobre el autismo, donde un estudio publicado el año pasado identificó cuatro subtipos distintos.
El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo diagnosticados con mayor frecuencia y afecta a alrededor de uno de cada nueve chicos en Estados Unidos —aproximadamente el 11%—, según los últimos datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Esa prevalencia está modificando las dinámicas en las aulas y generando una presión creciente sobre escuelas, profesionales de la salud y familias para ofrecer apoyos y recursos adecuados. Aun así, el tratamiento sigue siendo complejo: si bien existen medicamentos eficaces, el trastorno suele superponerse con otras condiciones y presentarse de maneras muy distintas, lo que complica tanto el diagnóstico como la atención.
En el nuevo estudio, las dos primeras categorías encajan claramente con la forma en que hoy se diagnostica el TDAH, dividiendo los casos según una línea ya bien establecida entre los problemas de atención y las dificultades vinculadas a la hiperactividad y el control de los impulsos.
La tercera categoría, en cambio, empuja al campo hacia un terreno nuevo.
Este subtipo extremo mostró los cambios más extensos en todo el cerebro: un total de 45 áreas anormales, frente a 26 en cada uno de los otros dos subtipos.
Las imágenes cerebrales sugieren que este grupo no representa simplemente “más” TDAH —con mayor intensidad de las mismas alteraciones—, sino algo cualitativamente distinto. Según el investigador principal, Nanfang Pan, hubo una “disrupción extensa” en dos regiones asociadas a la regulación emocional y el control de la conducta: la corteza prefrontal medial y el pálido. Esto apunta a un patrón diferente, no solo a una mayor magnitud del mismo fenómeno. Las alteraciones en la corteza prefrontal podrían ayudar a explicar los cambios bruscos de humor, mientras que las modificaciones en el pálido —una región que interviene en la regulación emocional y la motivación— podrían dar cuenta de la intensidad y la volatilidad de esas reacciones.
“Me sorprendió lo claramente que encajaron nuestros resultados”, señaló Pan, especialista en neuroimágenes del Hospital West China de la Universidad de Sichuan y del Instituto Turner para el Cerebro y la Salud Mental de la Universidad de Monash, en Australia. “No utilizamos ninguna información clínica para hacer la agrupación, y aun así los tres biotipos que surgieron coincidían bien con las presentaciones de TDAH reconocidas en la práctica clínica”.
“Volcanes en ebullición”
La desregulación emocional en la infancia fue durante mucho tiempo un terreno difícil de delimitar para los profesionales: es frecuente, tiene un impacto significativo y, sin embargo, está pobremente definida.
“No existe realmente un diagnóstico específico para la desregulación”, explicó Paul Rosen, director de la Clínica de Evaluación Rápida de TDAH del Norton Children’s Medical Group, en Louisville.
Existen rótulos relacionados —como el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno oposicionista desafiante o los trastornos del estado de ánimo no especificados—, pero muchos clínicos dudan en utilizarlos. Los términos suelen resultar duros, incluso estigmatizantes, y no siempre describen con precisión lo que observan.
El TDAH suele diagnosticarse a partir de informes de padres y docentes, mediante cuestionarios estandarizados de comportamiento. Pero cuando la reactividad emocional se suma al cuadro, la interpretación se vuelve más compleja.
Un artículo publicado en 2014 describió dos patrones de desregulación más severa en chicos con TDAH. A uno de los grupos se lo etiquetó como “irritable”, aunque Rosen prefiere otra descripción.
“Yo los llamo chicos ‘pelota saltarina’”, explicó. “Todo está bien hasta que deja de estarlo y, cinco minutos después, parece que no hubiera pasado nada. Lo que sienten, lo sienten con muchísima intensidad”.
El segundo grupo plantea un desafío distinto: estos chicos suelen ser volátiles de manera persistente.
“Son, básicamente, volcanes en ebullición”, dijo Rosen. “Cuando algo sale mal, explotan. Son chicos que pueden tener crisis de una hora, tiran cosas, golpean y rompen objetos”.
Según Rosen, este grupo se parece mucho al nuevo subtipo “extremo” identificado en el estudio. Suelen requerir tratamientos e intervenciones más intensivas. Muchos reciben diagnósticos adicionales además del TDAH, como ansiedad o depresión, y con frecuencia toman más de un medicamento.
Melissa DelBello, profesora de psiquiatría y pediatría de la Universidad de Cincinnati, señaló que, si bien las neuroimágenes son prometedoras, hoy resulta poco práctico realizar este tipo de estudios de manera generalizada en el ámbito clínico, tanto por su costo como por la falta de precisión a nivel individual. Aun así, considera que investigaciones como esta representan un avance hacia abordajes más personalizados.
¿Un camino hacia nuevos tratamientos?
En los chicos con esta forma extrema de TDAH, las estrategias conductuales habituales pueden no ser suficientes. DelBello explicó que enfoques muy utilizados, como el refuerzo positivo —premios, pequeños incentivos o más tiempo de recreo por buen comportamiento—, no siempre producen el efecto esperado.
“No son tan sensibles a las recompensas”, señaló.
También pueden integrar el grupo de pacientes en los que los medicamentos estimulantes —tratamiento de primera línea para el TDAH— no funcionan adecuadamente, aunque todavía no está claro cuál es la mejor forma de clasificarlos.
Identificar subtipos específicos de TDAH facilitaría tratamientos más eficaces para estos chicos, sostuvo DelBello.
F. Xavier Castellanos, neurocientífico de la Universidad de Nueva York y uno de los especialistas que integró el grupo de trabajo del DSM‑5 —el manual diagnóstico de los trastornos psiquiátricos, publicado en 2013 y actualizado en 2022—, recordó que en ese momento primó la cautela: la evidencia científica aún no era lo suficientemente sólida como para introducir cambios de fondo en la definición del TDAH.
Hoy, señaló, ese escenario podría estar cambiando. De cara a la próxima edición del manual, dijo que le sorprendería que no se incluyera un subtipo vinculado a la desregulación emocional.
“Esta idea circula desde hace quizá 20 años, pero cada vez resulta más creíble”, afirmó Castellanos. “La ciencia llegó a un punto en el que parece que estamos frente a algo real”.
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